ABSTRACT
INTRIDUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de Bortezomib para su usi en pacientes con mieloma múltiple que se presentan con compromiso renal dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no compromiso renal dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Esta ación sigue lo estipulado en la Directiva número 002-IETSI-ESSALUD-2015 y el objetivo final es determinar el estado del arte sobre la eficacia y seguridad de Bortezomib en el escenario específico. Generalidades: El mieloma múltiple es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales. Estas células proliferan en la médula ósea y suele producir destrucción ósea masiva que se maifesta con lesiones osteolíticas, osteopenia e incluso fracturas patológicas. Clinicamente suele presentarse con dolor óseo y lesiones líticas, proteinas séricas totales incrementadas, algina proteína monoclonal incrementada en suero u orina, anemia de origen incierto, hipercalcemia e incluso insuficiencia renal aguda o síndrome nefrótico por amiloidosis primaria concurrente. Tecnología Sanitaria de Interés: sobre Bortezomib: Bortezomib es un inhibidor de proteosomas, el primero de su clase, que actúa en la homeostasis proteica celular bloqueando especificamente el proteosoma 26. Este proteosoma 26 es una enzima que se encarga normalmente e catalizar todas las proteínas anormales que son generadas usualmente en el metabolismo. la inhibición de este proteosoma conlleva a apoptosis celular y es por lo tanto un blanco interesante en terapia del cáncer. Actualmente, Bortezomib no es parte del petitorio farmacológico de EsSalud para el manejo de mieloma múltiple. METODOLOGÍA: Estrategia de Busqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Ha sido registrado como el producto de una consultoria comisionada según consta en la Ordem de Servicios y Términos de referencia correspondientes. Las seguientes fuentes han sido revisadas y consultadas. RESULTADOS: Se obtuvo originalmente 7 documentos a partir de las fuentes diferentes a bases de datos bibliográficas. En la siguiente tabla se presenta los resultados de la estrategia de búsqueda para el caso de las base de datos bibliográficas. CONCLUSIONES: Las recomendaciones vigentes sobre el uso de Bortezomib, como terapia combinada triple, están previamente inclen guías clínicas contemporáneas y en evaluaciones independientes provenientes del Reino unido, Canadá y los Estados unidos. Además están debidamente respaldadas por estudios que respaldan su buen nivel de evidencia y grado de recomendación. El Instituto de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba de bortezomid subcutáneo en pacientes adultos con diagnóstico reciente de mieloma múltiple que debutan clínicamente con daño renal, que no han tenido tratamiento sistémico prévio y que se encuentrem en cualquier nivel de riesgo o estadio de la enfermedad. El efecto de bortezomabi subcutáneo se evaluará con los datos de los pacientes que lo hayan recibido para determinar el impacto de su uso en varios desenlaces incluyendo los intermedios como los clínicos. Esta información será tomada en cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.
Subject(s)
Humans , Bortezomib/administration & dosage , Kidney Diseases/complications , Multiple Myeloma/drug therapy , Drug Administration Schedule , Peru , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
CONTEXTO: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos do paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireóides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerado adequado está situado entre 150 a 300 pg/ml. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2013, em torno de 100.397 pacientes estavam em tratamento por diálise no Brasil. Dados de 2014 da SBN apontam que em torno de 13% dos pacientes em diálise apresentam HPTS moderado (PTH de 500 a 800 pg/ml), 9% HPTS grave (PTH de 801 a 1.500 pg/ml), e 4% HPTS muito grave (PTH acima de 1.500 pg/ml). Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. Em relação ao paricalcitol, a solicitação de incorporação no SUS está voltada aos pacientes com PTH igual ou superior a 500 pg/ml. Para o cinacalcete, a população alvo para incorporação são pacientes com níveis de PTH acima de 800 pg/ml. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para o medicamento paricalcitol foram avaliados 3 estudos observacionais, um estudo clínico e uma revisão sistemática. Como conclusão, os estudos apresentaram resultados positivos na redução dos níveis de PTH e de hipercalcemia. Sobre o cinacalcete, foram avaliadas 2 metanálises e um estudo observacional. Os resultados desses estudos apontaram que seu uso resultou em pouco ou nenhum efeito na mortalidade por todas causas, efeitos imprecisos em mortalidade por causa cardiovascular, prevenção de paratireoidectomia (PTx) cirúrgica e de hipercalcemia e aumento na ocorrência de hipocalcemia, náusea e vômito. Em relação aos parâmetros bioquímicos, cinacalcete diminuiu os níveis de PTH e de cálcio, mas apresentou pouco ou nenhum efeito nos níveis de fósforo. CONSULTA PÚBLICA: Foi recebido um total de 392 contribuições, sendo 253 contribuições provenientes do formulário específico para pacientes e 139 do formulário geral. Os principais efeitos positivos destacados referentes às tecnologias foram: redução/controle do PTH, redução das dores ósseas e musculares, melhora da mobilidade, melhora da qualidade vida de um modo geral e do avanço da doença e redução de necessidade de realização da cirurgia da paratireoide (PTx). Como efeitos negativos, foram elencados hipocalcemia e distúrbios gastrointestinais como azia, enjoo, diarreia, vômito, porém, quanto a esses últimos, há melhora após mudança de horário do uso do medicamento. DISCUSSÃO: Embora os parâmetros bioquímicos sejam marcadores substitutos das complicações decorrentes do HPTS e distúrbio mineral ósseo associado, o tratamento de pacientes com HPTS ainda está centrado no controle desses parâmetros. Nesse contexto, um grupo delimitado de pacientes com HPTS, em diálise e refratários ao tratamento padrão pode se beneficiar com o uso do medicamento paricalcitol para controlar os níveis de PTH com menor efeito hipercalcêmico e com o uso do medicamento cinacalcete para reduzir os níveis de PTH e de cálcio. Na discussão, foi reforçado que para esse grupo de pacientes mais graves, os medicamentos propostos são as únicas alternativas, principalmente para aqueles em que o cálcio está alto, condições essas que justificam as incorporações em discussão. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Na 38ª reunião do plenário da CONITEC realizada em 05 de agosto de 2015, os membros deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação dos medicamentos a seguir, condicionada à redução de preços: paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH igual ou superior a 500 pg/ml; e - cloridrato de cinacalcete para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH acima de 800 pg/ml. Foi assinado o Registro de Deliberação nË136/2015. DECISÃO: Incorporar cloridrato de cinacalcete e paricalcitol para pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença renal crônica no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria nº 48 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.
Subject(s)
Humans , Cinacalcet/administration & dosage , Hyperparathyroidism, Secondary/drug therapy , Kidney Diseases/complications , Vitamin D/administration & dosage , Vitamin D/analogs & derivatives , Brazil , Drug Resistance , Renal Dialysis , Technology Assessment, Biomedical , Treatment Outcome , Unified Health SystemABSTRACT
Tecnologia: Cinacalcete (Mimpara®). Indicação: Hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal estágio final, submetidos à diálise e refratários ao tratamento convencional. Demandante: Laboratório Químico Bergamo Ltda. Contexto: O hiperpar atireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos do paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireóides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerados adequado está situado entre 150 a 300 pg/ml ou duas a nove vezes o valor limite do método de dosagem. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2011, aproximadamente 30,6% dos pacientes em tratamento por diálise no Brasil apresentavam valores acima de 300 pg/ml (população com HPTS), representando cerca de 28.000 pacientes. Com base nas diretrizes internacionais, o tratamento de HPTS e doença óssea relacionada está centrado no controle dos níveis de fósforo, cálcio e PTH. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dos medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. Pergunta: O uso do cinacalcete é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com Hiperparatireoidismo secundário à DRC, refratários à terapia convencional, quando comparado ao tratamento padrão disponível no SUS? Evidências científicas: Foram analisados quatro estudos para avaliar o uso do cinacalcete para indicação proposta, dois apresentados pelo demandante (uma metanálise e um estudo observacional) e dois incluídos pela Secretaria Executiva da Conitec (uma metanálise e um estudo clínico). As duas metanálises apontaram que os pacientes tratados com cinacalcete apresentaram melhora estatisticamente significante em relação aos parâmetros bioquímicos (PTH, Ca, CaxP) em comparação ao grupo controle. Uma das metanálises avaliou desfechos clínicos e não observou diferença estatisticamente significante para mortalidade por todas as causas. Um estudo observacional avaliou sobrevida em pacientes com HPTS que usaram cinacalcete, concluindo que, tanto no modelo ajustado, quanto no não ajustado, a taxa de mortalidade por todas causas e por causas cardiovasculares foi estatisticamente menor no grupo tratado com cinacalcete. Discussão: A incorporação do cinacalcete ao SUS foi solicitada para uso em pacientes com HPTS e doença renal em estágio final, submetidos à diálise, refratários à terapia convencional. Os critérios para definir refratariedade não foram estabelecidos, e, desta forma, não há clareza se a população elegível utilizada no estudo de custo-efetividade e no impacto orçamentário refletem a população alvo de acordo com a solicitação de incorporação. Decisão: Pelo exposto, a Conitec recomendou a não incorporação ao SUS do medicamento cinacalcete para Hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal estágio final, submetidos à diálise, refratários ao tratamento convencional. Considerou-se que a população-alvo para indicação proposta não está bem delimitada, o que compromete seu alinhamento no estudo econômico e no impacto orçamentário apresentados. Após discussão sobre as contribuições da consulta pública, um total de 603, o plenário da Conitec manteve a recomendação de não incorporar ao SUS o medicamento cinacalcete conforme solicitação do demandante. Quando da revisão dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do MS ligados ao HPTS, o cinacalcete será novamente avaliado quanto ao seu potencial benefício clínico a um grupo específico e bem delimitado de pacientes com HPTS.